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初診の受付について

診察のご依頼はお電話にてお願いします。

電話番号はご紹介様から、又はReferralカードに記載してあります。

 はじめにご紹介者様のお名前をお聞かせください。(必須)

 匿名でのご質問・ご相談や電話での長時間のご相談には応じかねます。

 感染予防の項目に対する確認事項にご協力お願いします。

​ ご希望の診療内容や症状等の概略を簡潔にお聞かせください。

 ご自宅で以下より問診票のプリントが可能でしたら事前に記入の上ご持参頂けましたらスムーズにご案内ができます。(出来ましたらB5サイズでプリントお願いします。)

事前にプリントが出来ない場合は20分ほど早くにご来院頂きご記入頂いても差支えありませんが質問項目には予めお目通しお願いします。

 初診時にはX線写真撮影、デジタルカメラによる撮影、歯型採得等の診断分析用の資料採取とそれを元にしたコンサルテーションを行います。

費用は保険適用外の費用合わせて、約15000円(CT撮影無し)~約2万円(CT撮影あり)です。

CT撮影につきましては病名により保険適用となる場合もあります。

お子様は検査項目により約11000円~約2万円です。 

 

 所要時間は正味1時間30分です。(問診票の事前記入の無い場合は、記入でアポイントメント時間が短くならぬよう早めにご来院ください。)

より長い時間をご要望の場合は有料(30分5500円)にて延長いたしますので予め申しつけ下さい。

 

 当院は、患者様にとって最良の診療を提案しております。 

その結果として現状、保険適応外の自由診療が主体となっております。

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​何らかの緊急処置が必要な場合は予約の際にご相談ください。

来院時にお持ち頂く物

保険証・お薬手帳・記入済み問診票・手拭い等

(来院してから問診票ご記入される方はご予約時間の30分前のご到着をお願いします。

記入済みの方も10分前にはご入室ください。 

お手洗い・お支度に時間を要する方はそれなりにお早めにお越しください。)

マスク着用に必ずご協力お願いします。

​USBメモリー又はSDカードをお持ちいただけましたら、ご希望で撮影したレントゲン画像や口腔内写真のデータをコピーいたします。(無料)

お目通し下さい

クリックすると各ページにアクセス出来ます。

問診票のダウンロードはこちら

Excel または PDF で読み取り・印刷が可能です。

※2ページございますので、ご記入をお願いします。

小児用 問診票のダウンロードはこちら

16歳未満の方は小児用にてご記入ください。

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